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Seguros de accidentes
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En Sánchez & M tenemos una larga experiencia y una alta especialización en los Seguros de personas, asesorando a los beneficiarios sobre la reclamación de un seguro de accidentes frente a las entidades aseguradoras con la finalidad de que perciban la indemnización que les corresponda, de acuerdo con lo contratado en las condiciones generales y en concreto en las particulares de la Póliza y los límites cuantitativos y cualitativos de la misma.
El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas. En definitiva, se trata de una cobertura recíproca de una necesidad pecuniaria fortuita y valorable el dinero.
Existen tantos tipos de contratos de seguros como tipos de riesgos en el día a día; seguros de vida, seguros de coches, seguros contra robos, seguros de orfandad, seguros contra incendios, seguros de hogar…
Su variedad es tan amplia que incluso pueden negociarse nuevos contratos que no se encuentren registrados por las aseguradoras. Algunos de estos ejemplos son:
- Asegurar una parte del cuerpo🡪 las piernas, el pecho, la nariz, las manos, etc.
- Asegurar un sorteo 🡪 si sale premiado lo paga la aseguradora y si no sale la aseguradora ha ganado.
Independientemente de su tipología, los contratos de seguros se rigen por la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Y generalmente sigue el mismo patrón de condiciones jurídicas, en relación con la forma, duración y prescripción:
- La forma del contrato.
Estos contratos deben estar formalizados en su totalidad por escrito, quedando el asegurador obligado a entregar la póliza al tomador del seguro o al menos el documento de cobertura provisional.
- la duración del contrato.
El contrato de seguro será de carácter anual prorrogándose por periodos de un año, así lo establece el artículo 22 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. No obstante, las partes pueden oponerse a la prórroga siempre y cuando lo notifiquen, al menos, un mes antes cuando quien se oponga sea el Tomador y dos meses cuando quien se oponga sea el Asegurador. Del mismo modo, si existiese alguna modificación del contrato de seguro, el asegurador deberá comunicarlo al Tomador con al menos dos meses de antelación. En cambio, si el asegurador lo que quiere es rescindir el contrato, deberá ocurrir alguna de estas situaciones:
- Que se produzca una agravación del riesgo, en el plazo de un mes desde que conoció la agravación.
- Que el Tomador del Seguro haya incurrido en reserva o inexactitud en sus declaraciones en el cuestionario previo, en el plazo de un mes desde que el Asegurador tenga conocimiento.
- La prescripción del contrato de seguros y de la jurisdicción competente.
El plazo de prescripción para el seguro de daños viene previsto en el artículo 23 de la Ley de Contratos de Seguro, el cual establece que las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de:
- 2 años si se trata de seguro de daños.
- 5 años se el seguro es de personas.
En cuanto a la jurisdicción competente, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del Asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
Concepto de accidente
El concepto de accidente viene a ser constantemente modificado a voluntad de las compañías de seguros. Estas, en sus pólizas, incluyen modificaciones frecuentemente; sobre todo exclusiones. Esto es así debido a que las aseguradoras tratan de reducir y delimitar convenientemente su responsabilidad. Consecuentemente su concepto ha sido ampliamente debatido por la doctrina.
Independientemente, la Ley de Contratos de Seguro ofrece la siguiente definición en su artículo 100:
“Se extiende por accidente, la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca la invalidez temporal o permanente o muerte”.
De esta definición destacan los siguientes elementos esenciales:
- Evento involuntario.
Ha de tratarse de una causa ajena a la intencionalidad del asegurado, lo que pone de manifiesto que se vincula dicho concepto a la ausencia de provocación por parte del que experimenta el daño.
- Evento externo.
Según la ley, la causa de la lesión ha de ser externa al cuerpo de la víctima.
- Evento violento o súbito.
Esto exige, según la doctrina, que el daño haya sobrevenido de un modo súbito, momentáneo, inopinado y no como consecuencia de un estado permanente o de una reiteración de hechos.
Características
La ley de contratos de seguro establece, para los seguros de accidentes, lo siguiente:
Si el asegurado provoca intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación.
En el supuesto de que el beneficiario cause dolosamente el siniestro quedará nula la designación hecha a su favor. La indemnización corresponderá al tomador o, en su caso, a la de los herederos de éste.
Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente.
La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. El asegurador notificará por escrito al asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que deriva del certificado médico y de los baremos fijados en la póliza.
El seguro de accidente cuenta con la misma regulación que los seguros de vida. Ambos se encuentran recogidos por la Ley de contrato de seguro, en los artículos 83-86:
Por este contrato asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente.
El seguro puede estipularse sobre la vida propia o la de un tercero, tanto para caso de muerte como para caso de supervivencia o ambos conjuntamente, así como sobre una o varias cabezas.
- Seguros en caso de muerte.
Si son distintas las personas del tomador del seguro y del asegurado, será preciso el consentimiento de éste, dado por escrito, salvo que pueda presumirse de otra forma su interés por la existencia del seguro.
- Menores de edad.
Si el asegurado es menor de edad, será necesaria, además, la autorización por escrito de sus representantes legales.
No se podrá contratar un seguro para caso de muerte sobre la cabeza de menores de catorce años de edad o de incapacitados. Se exceptúan de esta prohibición, los contratos de seguros en los que la cobertura de muerte resulte inferior o igual a la prima satisfecha por la póliza o al valor de rescate.
- Seguro individual de duración > 6 meses.
El tomador del seguro en un contrato de seguro individual de duración superior a seis meses que haya estipulado el contrato sobre la vida propia o la de un tercero tendrá la facultad unilateral de resolver el contrato sin indicación de los motivos y sin penalización alguna dentro del plazo de 30 días siguientes a la fecha en la que el asegurador le entregue la póliza o documento de cobertura provisional.
Se exceptúan de esta facultad unilateral de resolución los contratos de seguro en los que el tomador asume el riesgo de la inversión, así como los contratos en los que la rentabilidad garantizada esté en función de inversiones asignadas en los mismos.
- Designación de beneficiario
El tomador del seguro podrá designar beneficiario o modificar la designación anteriormente realizada, sin necesidad de consentimiento del asegurador.
La designación del beneficiario podrá hacerse en la póliza, en una posterior declaración escrita comunicada al asegurador o en testamento.
Si en el momento del fallecimiento del asegurado no hubiere beneficiario concretamente designado, ni reglas para su determinación, el capital formará parte del patrimonio del tomador.
- Designación genérica de los hijos como beneficiarios.
Se entenderán como hijos todos sus descendientes con derecho a herencia. Si la designación se hace en favor de los herederos del tomador, del asegurado o de otra persona, se considerarán como tales los que tengan dicha condición en el momento del fallecimiento del asegurado. Si la designación se hace en favor de los herederos sin mayor especificación, se considerarán como tales los del tomador del seguro que tengan dicha condición en el momento del fallecimiento del asegurado. La designación del cónyuge como beneficiario atribuirá tal condición igualmente al que lo sea en el momento del fallecimiento del asegurado. Los beneficiarios que sean herederos conservarán dicha condición aunque renuncien a la herencia.
- Distribución de la prestación.
Si la designación se hace en favor de varios beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá, salvo estipulación en contrario, por partes iguales. Cuando se haga en favor de los herederos, la distribución tendrá lugar en proporción a la cuota hereditaria, salvo pacto en contrario. La parte no adquirida por un beneficiario acrecerá a los demás.
La causalidad es el elemento esencial de los contratos de seguros. Ha de existir una relación entre causa y efecto para la activación del seguro de accidentes. Estas premisas deben darse de la siguiente forma:
- La causa: violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado.
- El efecto: la muerte o la invalidez permanente / temporal del asegurado.
Por ello, es necesaria la concurrencia de estas condiciones para que la compañía de seguros abone la indemnización correspondiente al beneficiario, es decir, persona que figura en la póliza designado por el asegurado.
También cabe la posibilidad de que una persona se designe a sí misma como beneficiaria, esto es en casos de invalidez o necesidad de asistencia sanitaria a raíz del accidente.
El seguro de accidentes cubre, los daños corporales que sufra un asegurado como consecuencia de un accidente ya sea en su vida privada o en el desarrollo de su actividad profesional.
Destacan como principales coberturas que incluyen los seguros de accidentes, los pagos de indemnizaciones en primer lugar por el fallecimiento y en segundo lugar por la invalidez ya sea permanente o absoluta.
Para el resarcimiento de la correspondiente indemnización en el caso de invalideces, se establecen medidas como el pago de rentas mensuales. Asimismo, también es común el pago de cantidades diarias por concepto de hospitalización, siempre hasta el límite fijado en el contrato de seguro.
El seguro de accidentes, a su vez, cubre una serie de riesgos. Esto es;
- La muerte
- La invalidez permanente
- La invalidez absoluta
- Las repercusiones económicas
- Los gastos sanitarios.
- Protección jurídica o adelanto de gastos de sepelio.
Exclusiones
Así como este seguro cubre todas las lesiones causadas por accidentes, no admite todo tipo de accidentes excluyendo de cobertura los siguientes;
Se excluyen de protección los accidentes provocados intencionadamente por el asegurado. En estos casos la aseguradora no está obligada a cumplir con lo establecido en el contrato.
No se cubren tampoco los accidentes producidos antes de se haya producido el pago de la prima o mientras el seguro haya estado extinguido o la cobertura suspendida debido a un impago.
Se excluyen también las lesiones corporales que deriven de conflictos armados, manifestaciones o huelgas legales.
En cuanto a los daños producidos por accidentes de circulación, pueden quedar excluidos por decisión de la aseguradora, sin embargo, estos daños son imputables al seguro de coche en la gran mayoría de los casos.
Tipos de seguros de accidentes
El seguro de accidente puede ser contratado por personas físicas o por suscripción de empresas asegurando a todos sus trabajadores. Aunque también existen otras modalidades como son los seguros de accidentes que incluyen billetes de transporte, los cuales tratan de asegurar al conductor o sus viajeros, o aquellos que contemplan pólizas multiriesgo.
- Seguro de Accidentes Individual
El seguro de Accidentes individual es el que contrata una persona de manera voluntaria para cubrir a su familia, o persona que figure como beneficiario, y a sí mismo de las consecuencias derivadas de un accidente. El asegurado puede optar entre cubrir cualquier tipo de incidente o limitarlo a un riesgo concreto como, por ejemplo, el ocurrido durante el desarrollo de su actividad profesional.
- Seguro de Accidentes Colectivo
Este seguro es el que se contrata para proteger a todas las personas que tienen una característica en común. Lo que caracteriza a esta modalidad es que existe una única póliza que protege a varias personas.
El ejemplo más claro de una póliza de Accidentes Colectiva es la que suscribe una empresa para asegurar a todos sus trabajadores en caso de que sufran un accidente mientras trabajan. Como uno de los factores que determinan el importe de la prima es la profesión del asegurado, no costará lo mismo el seguro que tenga contratado una empresa de electricistas que una oficina.
Con relación a la subrogación, establece el Art. 82, LCS que “en los seguros de personas el asegurador, aun después de pagada la indemnización, no puede subrogarse en los derechos que en su caso correspondan al asegurado contra un tercero como consecuencia del siniestro. Se exceptúa de lo dispuesto en el párrafo anterior lo relativo a los gastos de asistencia sanitaria”.
- Seguro de Conductor
El seguro del Conductor es una cobertura que está incluida en muchos seguros de Coche, o que de no estarlo, se puede incluir de manera adicional, que cubre al conductor del vehículo culpable del siniestro. Este seguro se encarga de pagar, al igual que una póliza de Accidentes, una indemnización, hasta el límite fijado en la póliza, que suele rondar los 15.000 euros, por daños físicos permanentes o fallecimiento.
- Seguro Obligatorio de Viajeros
Otro ejemplo es el seguro Obligatorio de Viajeros, también conocido como SOV que se encuentra incluido en todos los billetes de tren, metro, bus y resto de trasportes públicos colectivos. De esta forma, los pasajeros que sufran un accidente durante el desplazamiento en uno de estos vehículos serán indemnizados conforme a los límites legales fijados.
